Penyakit tuberkulosis (TBC) sampai saat
ini masih merupakan masalah kesehatan masyarakat dan menjadi tantangan
global. Berdasarkan laporan WHO (World
Health Organization) tahun 2011 diperkirakan 8 – 9 juta kasus baru
tuberkulosis, 1,1 juta kematian akibat
tuberkulosis dan 350.000 kematian pasien HIV (Human Immunodeficiency
Virus) dengan TB di seluruh dunia.
Indonesia merupakan negara dengan pasien TB terbanyak kelima di dunia dan
diperkirakan setiap tahun ada 450.000
kasus baru dan 64.000 kematian akibat TB.
Untuk mengatasi masalah ini dan mencapai
target Millenium Development Goal (MDGs) pada tahun 2015 yaitu 70% kasus TB
terdeteksi dan 85% penderita TB sembuh maka, WHO mengembangkan strategi Stop
TB. Salah satu komponen dari strategi Stop TB adalah melibatkan seluruh
penyedia pelayanan, pemerintah, lembaga swadaya masyarakat (LSM) dalam
pelaksanaan DOTS (Directly Observed Treatment Short – course) yang berkualitas
melalui pendekatan Public Private Mix (PPM). Pendekatan PPM telah dilaksanakan
di 14 negara dari 22 negara dengan beban TB tinggi termasuk Indonesia. Hasil
evaluasi PPM di berbagai negara menunjukkan pendekatan ini produktif dan cost
efektif untuk meningkatkan penemuan
kasus 10 -60%, meningkatkan keberhasilan
pengobatan lebih dari 85%, meningkatkan akses pelayanan TB dan
mengurangi beban keuangan bagi masyarakat miskin. Laporan WHO tahun 2011,
menyatakan pendekatan PPM menyumbangkan 15% - 40 % angka notifikasi TB dari
total angka notifikasi TB tahun 2010.
Di Indonesia, strategi DOTS telah
diekspansi ke penyedia layanan kesehatan selain puskesmas melalui kegiatan
Hospital DOTS Linkage (HDL) sejak tahun 2000. Sampai tahun 2010, fasilitas
pelayanan kesehatan (Fasyankes) yang terlibat layanan DOTS adalah puskesmas 98
%, rumah sakit dan balai pengobatan penyakit paru - paru (BP4) sekitar 30%,
sedangkan dokter praktek swasta belum ada laporan.
Pola pencarian pengobatan pasien TB di
masyarakat menunjukkan bahwa banyak sekitar 47-78% pasien TB memanfaatkan layanan kesehatan
seperti rumah sakit, balai besar kesekatan paru masyarakat (B/BKPM) dan dokter
praktik swasta. Hasil riset kesehatan daerah (RISKESDAS) tahun 2010,
menunjukkan bahwa penderita TB lebih banyak yang didiagnosis oleh B/BKPM dan
DPS (63,89%) dibanding Puskesmas (36,2%). Demikian juga dengan pengobatan TB,
lebih banyak penderita TB yang memanfaatkan rumah sakit, B/BKPM dan dokter
praktik swasta (60,5%) dibanding Puskesmas (39,5%). Selain itu, penderita TB dengan
tingkat sosio-ekonomi rendah cenderung memanfaatkan rumah sakit untuk diagnosis.
Dari hasil survey tersebut menunjukkan bahwa pelibatan semua pelayanan
kesehatan dengan pendekatan PPM mempunyai peranan penting dan sangat strategis
terhadap upaya penemuan kasus dan peningkatan mutu pelayanan TB.
Laporan Joint External Monitoring
Mission (JEMM) tahun 2011, menunjukkan bahwa baru 38% rumah sakit di Indonesia
yang melaksanakan strategi DOTS melaporkan angka keberhasilan pengobatan yang
rendah dan angka kasus mangkir yang tinggi. Sebanyak 73% praktisi swasta di
Yogyakarta menangani pasien TB tidak sesuai standar pengobatan DOTS. Pada 61
rumah sakit di Jawa yang terlibat dalam PPM memperkirakan bahwa 19-53% pasien
TB paru dewasa mendapatkan tatalaksana diagnosis dan pengobatan tidak sesuai
standar strategi DOTS. Hasil assessment terhadap 18 rumah sakit tingkat
propinsi di seluruh Indonesia pada tahun 2009 menunjukkan bahwa hanya 17% rumah
sakit yang telah melaksanakan startegi DOTS dengan hasil optimal 44% rumah
sakit sedangkan 39% rumah sakit kurang. Pengobatan penderita TB yang tidak
rasional memberi kontribusi pada peningkatan Multi Drug Resistan (MDR) TB.
Laporan WHO tahun 2011, menyatakan MDR TB diantara kasus baru TB sebesar 1,8%
sementara MDR TB diantara kasus pengobatan ulang sebesar 17%.
1. Program
Pengendalian Tuberkulosis
a. Tuberkulosis
dan Penularannya
Tuberkulosis
adalah penyakit menular yang langsung disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium
tuberculosis). TB ditularkan melalui
udara lewat percikan dahak penderita TB ketika batuk atau bersin. Pasien TB
positif memberi kemungkinan resiko penularan lebih besar dibandingkan
dengan basil tahan asam (BTA) negatif.
b. Upaya
Pengendalian Tuberkulosis
Program
pengendalian tuberkulosis telah dilaksanakan dengan strategi DOTS sesuai
rekomendasi WHO sejak tahun 1995. Strategi DOTS terdiri dari lima komponen
kunci yaitu komitmen politis dengan peningkatan kesinambungan dana, penemuan
kasus melalui pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya, pengobatan
yang standar dengan dukungan bagi pasien, sistim pengelolaan dan ketersediaan
obat anti tuberkulosi (OAT) yang efektif, sistim monitoring pencatatan dan
pelaporan yang mampu memberikan penilaian hasil pengobatan pasien dan kinerja
program.
Kebijakan
global pengendalian TB melalui STOP TB Partnerships yang merupakan bentuk
kemitraan global telah mengembangkan strategi DOTS yang terdiri dari 6 (enam)
komponen yaitu: 1) mencapai, mengoptimalkan dan mempertahankan mutu DOTS, 2)
merespon masalah TB-HIV, MDR-TB dan tantangan lainnya, 3) berkontribusi dalam penguatan
sistem kesehatan, 4) melibatkan semua pemberi pelayanan kesehatan baik
pemerintah maupun swasta, 5) memberdayakan pasien dan masyarakat, 6)
melaksanakan dan mengembangkan penelitian.
Pada
tahun 1995, program nasional pengendalian TB mulai menerapkan strategi DOTS dan
dilaksanakan di puskesmas secara bertahap. Sejak tahun 2000, strategi DOTS
dilaksanakan diseluruh fasilitas pelayanan kesehatan yang di integrasikan dalam
pelayanan kesehatan dasar. Upaya pengendalian TB melalui Gerakan Terpadu
Nasional Penanggulangan TB (Gerdunas TB) dengan tujuan untuk memperkuat
kemitraan antara sektor swasta dan NTP. Pembentukan Gerdunas TB didasarkan pada
visi bahwa TBC tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia
maka penanggulangan tuberkulosis bukan lagi merupakan masalah dan tanggung
jawab sektor publik saja. Gerdunas TB juga merupakan salah satu bukti kuatnya
komitmen politis untuk memperluas pelaksanaan strategi DOTS dengan
keikutsertaan berbagai sektor terkait dalam penanggulangan TBC.
c. Kebijakan
Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia
Kebijakan Penanggulangan TB
di Indonesia yaitu:
1) Pengendalian
TB dilaksanakan sesuai dengan azas desentralisasi dengan kabupaten/kota sebagai
titik berat manajemen program dalam kerangka otonomi yang meliputi:
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menjamin ketersediaan
sumber daya program TB.
2) Pengendalian
TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS dengan memperhatikan strategi
Global Stop TB Partnerships.
3) Penguatan
Kebijakan untuk meningkatkan komitmen daerah terhadap program pengendalian TB.
4) Penguatan
strategi DOTS dan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu
pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu
memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya MDR-TB.
5) Penemuan
dan pengobatan dalam rangka penanggulangan TB dilaksanakan oleh seluruh
fasyankes, meliputi puskesmas, rumah sakit pemerintah dan swasta, rumah sakit
paru (RSP), balai pengobatan penyakit paru-paru (BP4), klinik pengobatan lain
serta dokter praktek swasta (DPS).
6) Pengendalian
TB dilaksanakan melalui, penggalangan kerja sama dan kemitraan diantara sektor
pemerintah, non pemerintah dan swasta dalam wujud Gerdunas TB.
7) Peningkatan
kemampuan laboratorium diberbagai tingkat pelayanan ditujukan untuk peningkatan
mutu dan akses layanan.
8) Obat
Anti Tuberkulosis (OAT) untuk pengendalian TB diberikan secara cuma-cuma dan
dikelola dengan manajemen logistik yang efektif demi menjamin ketersediaannya.
9) Ketersediaan
tenaga yang kompeten dalam jumlah yang memadai untuk meningkatkan dan mempertahankan
kinerja program.
10) Pengendalian
TB lebih diprioritaskan pada kelompok miskin dan kelompok yang rentan lainya
terhadap TB.
11) Penanggulangan
TB harus berkolaborasi dengan penanggulangan HIV.
12) Pasien
TB tidak dijauhkan dari keluarga, masyarakat dan pekerjaannya.
13) Memperhatikan
komitmen internasional yang termuat dalam MDGs.
Strategi Nasional program pengendalian TB 2011-2014
yaitu 1) memperluas dan meningkatkan pelayanan DOTS yang bermutu, 2) menghadapi
tantangan TB/HIV, MDR-TB, TB anak dan kebutuhan masyarakat miskin serta rentan
lainnya, 3) melibatkan seluruh penyedia pelayanan pemerintah, masyarakat
(sukarela), perusahaan dan swasta melalui pendekatan PPM dan menjamin kepatuhan
terhadap ISTC (International Standard of Tuberculosis Care), 4) memberdayakan
masyarakat dan pasien TB, 5) memberikan kontribusi dalam penguatan sistem
kesehatan dan manajemen program
pengendalian TB, 6) mendorong komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap
program TB, 7) mendorong penelitian, pengembangan dan pemanfaatan informasi
strategis.
Tujuan
program pengendalian tuberkulosis yaitu menurunkan angka kesakitan dan angka
kematian TB, memutuskan rantai penularan, serta mencegah terjadinya MDR TB.
Sedangkan target program TB adalah tercapainya penemuan penderita baru TB BTA
positif paling sedikit 70% dari perkiraan, dan menyembuhkan 85% dari semua
pasien tersebut serta mempertahankannya.
d. Tatalaksana
Penderita Tuberkulosis
Pelayanan
TB DOTS yang bermutu harus sesuai ISTC
yang merupakan standar yang harus dipenuhi oleh semua profesi dalam menanganai
pasien tuberkulosis yang terdiri 6 standar penegakan diagnosis, 9 standar untuk
pengobatan dan 2 standar untuk fungsi
tanggung jawab masyarakat. Standar ini digunakan untuk menangani semua pasien
tuberkulosis baik tuberculosis anak,
tuberkulosis paru BTA positif dan BTA negatif, extra paru, MDR TB dan juga TB/
HIV.
Penemuan
pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif, untuk untuk perlunya
koordinasi dan kerjasama antara semua sektor kesehatan dan non kesehatan
termasuk masyarakat. Pelibatan semua layanan kesehatan untuk mempercepat
penemuan kasus dan mengurangi keterlambatan pengobatan. Program kemitraan
dengan melibatkan semua sektor publik dan swasta telah mempercepat penemuan dan
pengobatan kasus TB.
Penegakkan
diagnosis dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis tiga spesimen dahak yang dikumpulkan dalam
dua hari kunjungan yang berurutan berupa sewaktu-pagi-sewaktu (SPS),
pemeriksaan biakan dan identifikasi
kuman Mycobacterium tuberculosis untuk pasien TB ekstra paru, TB anak dan
pasien BTA negatif, dan uji kepekaan obat TB untuk resistensi Mycobacterium
tuberculosis bagi pasien suspek TB-MDR.
Namun hasil kajian JMME tahun 2007 menyatakan bahwa 10 – 30 % pasien rumah
sakit yang telah melaksanakan DOTS tidak melakukan diagnosis dan pemeriksaan
sputum secara lengkap.
Rejimen
pengobatan TB di program pengendalian TB nasional telah menggunakan paket Fixed Dose Combination (FDC), meskipun
demikian bentuk paket kombipak masih tetap disediakan bagi pasien dengan efek
samping OAT FDC. Sejak tahun 1995 program TB nasional telah menetapkan
penggunaan OAT Kombinasi Dosis Tetap (KDT) atau FDC sebagai obat utama. Paket
kobimpak adalah paket obat lepas yang terdiri dari isoniazid, rifampisin dan
pirazinamid, dan etambutol yang dikemas dalam bentuk blister. Paduan obat lini
pertama yang disepakati secara internasional menggunakan obat yang
biovalibilitinya telah diketahui.
Fase
awal seharusnya terdiri dari isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol.
Fase lanjutan yang dianjurkan terdiri dari isoniazid dan rifampisin diberikan
selama 4 bulan. Dosis OAT sesuai
rekomendasi internasional yaitu
kombinasi dosis tetap terdiri dari 2 obat isoniazid, 3 obat isoniazid,
rifampisin dan piranizamid dan 4 obat
isoniazid, rifampisin, piranizamid dan etambutol sangat direkomendasikan
terutama jika menelan obat tidak diawasi. OAT lini ke-2 yaitu kanamycin,
capreomisin, levofloksasin, ethionamide, sikloserin dan PAS, serta OAT lini-1,
yaitu pirazinamid and etambutol, untuk pasien yang resisten obat. Untuk
menjamin keteraturan minum obat dilakukan pengawasan langsung oleh pengawas
minum obat (PMO).
Pemantauan
kemajuan pengobatan TB sesuai standar
ISTC yaitu penilaian terbaik pada pasien tuberkulosis dengan pemeriksaan
dahak mikroskopis berkala dua spesimen paling tidak pada waktu fase awal
pengobatan, pada bulan kelima, dan pada akhir pengobatan. Pasien dengan sediaan
apus dahak positif pada bulan kelima harus dianggap pengobatan gagal dan
pengobatan harus dimodifikasi secara tepat. Pada pasien ekstraparu dan anak
respon pengobatan dinilai secara klinis. Pemeriksaan foto toraks umumnya tidak
diperlukan dan dapat menyesatkan.
Regulasi
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien temasuk pasien TB sudah ada
antara lain UU Kesehatan No.36 Tahun 2009, UU Praktek Kedokteran No. 29 tahun
2004 dan UU RS no.44 tahun 2009 tegas mengatakan mutu dan keselamatan pasien
menjadi dasar praktek kedokteran dan pelaksanaan RS, namun implementasi masih
lemah. JEMM tahun 2011 memberikan rekomendasi perlunya akeselerasi ekspansi
pelibatan rumah sakit dapat memastikan bahwa akreditasi rumah sakit
mengakomodasi standar pelayanan TB dan peraturan tersebut diterapkan secara nasional
dan perijinan dokter praktek standar pelayanan TB internasional.
e. Logistik Program Pengendalian Tuberkulosis
Ketersediaan
semua jenis obat TB lini pertama dan
kedua merupakan bagian dari lima strategi utama DOTS, dan seharusnya dijamin
oleh pemerintah baik pemerintah pusat maupun daerah dalam jumlah yang memadai
untuk memenuhi kebutuhan dengan persediaan untuk buffer stock. kabupaten/ kota
maupun propinsi yang mengadakan OAT perlu berkoordinasi dengan pusat sesuai
dengan peraturan yang berlaku. Selain logistik OAT ketersediaan logistik non
OAT antara lain alat – alat laboratorium, bahan diagnostik dan barang cetakan
seperti buku pedoman, formulir pencatatan dan pelaporan serta bahan komunikasi
informasi dan edukasi (KIE) sangat penting untuk menunjang program pengendalian
TB.
Perencanan
kebutuhan OAT menggunakan dua metode pendekatan yaitu menggunakan metode
konsumsi dan metode morbiditas. Metode konsumsi adalah perhitungan berdasarkan
pemakaian tahun sebelumnya, sedangkan metode morbiditas perhitungan berdasarkan
pemakaian tahun sebelumnya. Perencanaan kebutuhan OAT setiap kategori
didasarkan pada jumlah pasien yang telah diobati tahun lalu, stok yang ada
sekarang, lead time dan target penemuan tahun depan. Perencanaan kebutuhan
logistik OAT disesuaikan dengan jadwal
penyusunan anggaran disetiap tingkatan pemerintah baik APBD (Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah) kabupaten/ kota, propinsi maupun APBN (Anggaran
Pendapatan Belanja Negara).
Kecukupan
obat merupakan indikasi kesinambungan pelayanan obat untuk mendukung pelayanan
kesehatan termasuk pelayanan TB DOTS. Salah satu indikator kecukupan obat
adalah tingkat ketersediaan obat. Tingkat ketersediaan obat adalah obat yang
disediakan untuk pelayanan kesehatan di kabupaten/kota harus sesuai dengan
kebutuhan populasi berarti jumlah (kuantum) obat yang tersedia di gudang obat
minimal harus sama dengan stok selama waktu tunggu kedatangan obat. Rumus untuk
menghitung ketersediaan obat yaitu jumlah obat yang tersedia dibagi rata – rata
pemakaian obat dalam bulan. Jika tingkat ketersediaan obat < 12 bulan
dikategorikan kurang, tingkat ketersediaan obat 12 – 18 bulan dikategorikan
aman, sedangkan tingkat ketersediaan obat > 18 bulan dikategorikan tingkat
ketersediaan obat berlebihan.
Perencanaan
kebutuhan logistik laboratorium bahan habis pakai seperti reagen Zielh Neelsen,
pot dahak, kaca sediaan dan minyak emersi berdasarkan estimasi jumlah pasien
BTA positif yang akan ditemukan. Untuk kebutuhan pot dahak yaitu BTA positif
baru x 38 buah, sedangkan reagen Ziehl Neelsen yaitu BTA positif baru x 1 paket
( 1 botol carbol funchsin, 1 botol methylen blue dan 4 botol asam alcohol @ 100
ml), sedangkan kebutuhan logistik lainnya seperti mikroskop sesuai dengan
jumlah fasyankes yang melakukan pemeriksaan. JEMM tahun 2011 memberikan
rekomendasi bahwa ekspansi program pengendalian TB yang cepat harus didukung
oleh sumber daya manusia yang memadai dan dukungan logistik yang cukup.
f. Pengembangan Sumber Daya Manusia Program
Pengendalian Tuberkulosis
Pengembangan
sumber daya manusia bertujuan untuk menyediakan tenaga pelaksana program
yang berkompeten atau memiliki
keterampilan, pengetahuan dan sikap yang diperlukan dalam pelaksanaan program
TB dengan jumlah yang memadai, pada tempat yang sesuai dan pada waktu yang
tepat sehingga mampu menunjang tercapainya tujuan program TB. Tiga hal pokok
yang sangat penting dalam pengembangan sumber daya manusia yaitu standar
ketenagaan, pelatihan dan supervisi.
Ketenagaan
dalam program penanggulangan TB memiliki standar kebutuhan minimal (jumlah dan
jenis tenaga) untuk terselenggarannya kegiatan program TB disuatu unit
pelaksana. Puskesmas PRM dan PPM kebutuhan minimal tenaga terlatih terdiri dari
1 orang dokter, 1 orang perawat/ petugas TB dan 1 orang tenaga laboratorium.
Rumah sakit umum pemerintah tipe C kebutuhan minimal tenaga pelaksana terlatih
terdiri dari 4 orang dokter, 2 orang perawat/ petugas TB dan 1 orang tenaga
laboratoium. Rumah sakit tipe D kebutuhan minimal tenaga terlatih terdiri dari
2 orang dokter, 2 orang perawat /petugas TB, dan 1 orang tenaga laboratorium,
sedangkan rumah sakit swasta menyesuaikan.
Tenaga
tingkat kabupaten tenaga supervisor terlatih dinas kesehatan jumlah tergantung
beban kerja yang secara umum ditentukan dengan jumlah fasyankes serta tingkat
kesulitan wilayahnya. Satu supervisor 10 – 20 fasyankes, sedangkan Gerdunas
–TB/ Tim DOTS/ Tim TB jumlah tergantung kebutuhan. Apabila rumah sakit tidak
dapat membentuk tim DOTS karena keterbatasan tenaga profesional, maka paling
sedikit ada tiga orang staf rumah sakit yang menjalankan tugas untuk
mengkoordinir pelaksanaan strategi DOTS di rumah sakit yaitu seorang dokter,
seorang perawat dan seorang petugas laboratorium.
Supervisi
merupakan salah satu kegiatan pokok dari manajemen. Supervisi adalah melakukan
pengamatan secara langsung dan berkala oleh atasan terhadap pekerjaan yang
dilaksanakan oleh bawahan untuk kemudian ditemukan masalah segera diberikan
petunjuk atau bantuan yang bersifat langsung guna mengatasinya. Tujuan
supervisi program TB untuk meningkatkan kinerja petugas. Supervisi program TB
harus dilaksanakan secara rutin dan teratur pada semua tingkatan untuk
mengatasi masalah dan kesulitan yang ditemukan petugas di fasyankes, serta
memberikan umpan balik kinerja untuk mendorong semangat kerja petugas.
Supervisi ke fasyankes harus dilaksanakan sekurang – kurangnya 3 (tiga) bulan
sekali. Selain itu supervisi juga
dimanfaatkan untuk evaluasi pasca pelatihan, mengevaluasi kecukupan sumber daya.
Wasor enggan melakukan pengawasan ke rumah sakit untuk memantau kinerja
spesialis karena dianggap memiliki status profesional lebih tinggi.
g. Pembiayaan/Penganggaran Program Pengendalian
TB
Biaya
kesehatan ialah dana yang harus disediakan untuk menyelenggarakan dan atau
memanfaatkan berbagai upaya kesehatan yang diperlukan oleh perorangan,
keluarga, kelompok dan masyarakat. Ada empat sumber pembiayaan kesehatan yaitu
pemerintah, swasta, masyarakat dalam bentuk pembayaran langsung dan ansuransi,
dan sumber – sumber lain dalam bentuk hibah atau pinjaman dari luar negeri.
Sumber
- sumber pembiayaan untuk program TB terdiri dari sumber pembiayaan pemerintah
yaitu APBN, APBD tingkat propinsi dan tingkat kabupaten, serta bantuan donor.
Sejak tahun 2002, global fund sebagai lembaga pembiayaan kesehatan terutama
untuk penyakit AIDS, tuberkulosis dan
malaria.
Penganggaran
program TB didasarkan pada kebutuhan program, sedangkan pemenuhan dana harus
diusahakan dari berbagai sumber. Secara umum prinsip dan langkah penganggaran
program TB antara lain prioritaskan dana pemerintah daerah untuk masing –
masing kegiatan prioritas. Adanya dana pemerintah daerah mengindikasikan bahwa
pembiayaan akan lebih berkesinambungan atau setidaknya adanya sharing budget,
hindari kondisi ketergantungan terhadap donor. Dana pemerintah pusat maupun
daerah merupakan sumber dana utama kegiatan program, sementara dana donor
merupakan dana pendukung atau pelengkap.
Pembiayaan
di era desentralisasi menimbulkan permasalahan karena dana kesehatan yang bersumber dari DAU (Dana Alokasi Umum)
dan APBD ternyata tidak cukup untuk membiayai pelayanan kesehatan. Keadaan ini
juga terjadi di daerah kaya yang seharusnya memberika lebih banyak untuk
pelayanan kesehatan. Sektor kesehatan kekurangan dana, sehingga menyebabkan
berbagai sistem menjadi terganggu dan kehilangan koordinasi di bandingkan
dengan sebelum desentralisasi. Departemen kesehatan melihat hal ini sebagai
suatu kewenangan daerah yang membahayakan kelangsungan sistem kesehatan, dengan
itikat baik dalam upaya memperlancar pelaksanaan upaya kesehatan di daerah,
maka dilakukan peningkatan alokasi anggaran dari pemerintah pusat.
Masalah
pokok pembiayaan kesehatan secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut:
a) kurangnya dana yang tersedia, b) penyebaran dana yang tidak sesuai, c)
pemanfaatan dana yang tidak tepat, d) pengelolaan dana yang belum sempurna, dan
e) biaya kesehatan yang semakin meningkat, yang disebabkan karena tingkat
inflasi, tingkat permintaan,kemajuan ilmu dan teknologi, perubahan pola
penyakit, perubahan pola pelayanan kesehatan, perubahan pola hubungan
dokter-pasien, lemahnya mekanisme pengendalian biaya, dan penyalahgunaan
asuransi kesehatan.
h. Monitoring dan evaluasi Program Pengendalian
Tuberkulosis
Monitoring
dan evaluasi merupakan fungsi manajemen. Monitoring dan evaluasi program TB untuk
mengukur tingkat keberhasilan program TB sesuai dengan tujuan dan target yang
direncanakan. Monitoring dan evaluasi dilakukan secara berkala dan terus
menerus untuk dapat mendeketesi segera masalah dalam pelaksanaan kegiatan yang
telah direncanakan, sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan. Evaluasi
program pengendalian TB dilaksanakan minimal 6 (enam) bulan sampai dengan 1
(satu) tahun.
i. Pencatatan dan Pelaporan
Pelaksanaan
monitoring dan evaluasi serta kegiatan survailans, diperlukan suatu sistim
pencatatan dan pelaporan baku yang dilaksanakan dengan baik dan benar. Sistem
pencatatan dan pelaporan baku mengacu pada pedoman program TB nasional dengan TB 03 sebagai register utama yang
dikelola oleh wakil supervisor (wasor) kabupaten/kota sebagai penanggung jawab,
sedangkan pencatatan di fasyankes menggunakan formulir tersangka suspek (TB
06), formulir pemeriksaan dahak (TB 05), register laboratorium (TB 04) formulir
rujukan (TB 09), kartu pengobatan (TB 01), kartu identitas pasien TB (TB 02),
dan formulir hasil pengobatan pasien pindahan (TB 10).
2. Kemitraan
a. Pengertian
kemitraan
Kemitraan
dapat didefenisikan sebagai suatu hubungan dinamis antara individu atau
organisasi yang berbeda, berdasarkan tujuan yang telah disepakati bersama,
diikuti dengan pembagian peran dan tanggung jawab yang jelas sehingga dapat
memberi manfaat bagi pihak–pihak yang bermitra. Kemitraan mencakup hubungan
timbal balik dengan adanya suatu keseimbangan antara sinergi dan hak masing–masing
organisasi yang didalamnya terdapat rasa saling menghormati, kesempatan yang
sama dalam mengambil keputusan, akuntabilitas dan keterbukaan. Ada dua dimensi
yang penting untuk mendefenisikan kemitraan yaitu mutualitas atau saling
menguntungkan dan identitas organisasi.
Kolaborasi
sebagai sebuah proses di mana pihak - pihak yang melihat aspek yang berbeda
dari permasalahan dapat mengeksplorasi perbedaan tersebut dan mencari solusi
diluar batas yang mungkin bagi visi mereka. Pakar lainnya mendeskripsikan
kolaborasi sebagai proses yang memungkinkan individu dan organisasi yang
berdiri sendiri untuk menggabungkan SDM dan sumber daya materi sehingga mampu
mencapai tujuan yang mereka tidak bisa capai kalau bekerja sendiri. Kekuatan
untuk menggabungkan perspektif, sumber daya dan keterampilan disebut sinergi.
a. Prinsip
Kemitraan
Ada
tiga prinsip kemitraan yang utama:
1. Kesetaraan
( equity)
Kedua
belah pihak yang bermitra mempunyai kedudukan yang sejajar, tidak boleh satu
anggota memaksakan kehendak kepada yang lain. Setiap mitra kerja patut
dihormati dan diberi pengakuan dalam hal kemampuan dan nilai-nilai yang
dimiliki mereka serta memberikan kepercayaan penuh kepada masing-masing mitra
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Keterbukaan
(trancparancy)
Dalam
kemitraan harus saling percaya dan terbuka dalam pelaksanaan program. Apa yang
menjadi kekurangan dan kelebihan masing – masing anggota mitra harus diketahui
oleh anggota yang lain. Dengan saling keterbukaan ini akan saling melengkapi
dan membantu diatara kedua belah pihak.
3. Saling
Menguntungkan (mutual benefit)
Hubungan
kemitraan harus saling menguntungkan masing-masing pihak dalam kerjasama yang
dijalin sesuai dengan kontribusi masing–masing pihak sehingga kegiatan berjalan
lebih efektif dan efisien. Saling menguntungkan disini bukan hanya materi
tetapi juga non materi yaitu dilihat dari kebersamaan atau sinergisme dalam
mencapai tujuan.
b. Langkah –
Langkah Kemitraan
Langkah – langkah pelaksanaan kemitraan program
kesehatan yaitu:
1. Penjajakan
Penjajakan
penting dilaksanakan dengan calon mitra untuk mengetahui kedudukan, tugas,
fungsi dan kemampuan masing–masing yang akan diajak bermitra.
2. Penyamaan
persepsi
Agar
diperoleh pandangan yang sama dalam penanganan masalah yang dihadapi bersama,
maka para mitra perlu bertemu untuk saling memahami kedudukan, tugas dan fungsi
masing- masing secara terbuka dan kekeluargaan.
3. Pembentukan
Komitmen.
Komitmen
masing-masing pihak sangat penting terutama komitmen para pengambil kebijakan
sehingga apa yang menjadi kesepakatan dan tujuan bersama.
4. Pengaturan
peran
Pengaturan
peran harus dibicarakan dan disepakati bersama sesuai dengan kemampuan masing–masing
yang diajak bermitra. Kesepakatan lebih baik secara tertulis jelas yang
dituangkan dalam dokumen resmi berupa nota kesepahaman (MOU) antara para pihak.
5. Komunikasi
intensif
Membangun
komunikasi antara mitra yang teratur dan terjadwal penting dilakukan untuk agar
apabila terdapat permasalahan dapat diselesaikan secara cepat dan dapat saling
memanfaatkan kelebihan masing–masing.
6. Melaksanakan
kegiatan
Kegiatan
yang disepakati harus dilaksanakan dengan baik sesuai dengan rencana kerja
tertulis hasil kesepakatan bersama.
7. Pemantauan
dan penilaian
Disepakati
sejak awal, bila perlu hasil pemantauan ini dapat untuk penyempurnaan kesepakatan
yang telah di buat.
c. Peran
dalam kemitraan
Pembagian
peran kemitraan penting dalam memperjelas peran anggota mitra dalam
melaksanakan kemitraan. Adapun peran kemitraan sebagai berikut :
1. Inisiator
yang memprakarsai kemitraan dalam rangka sosialisasi dan operasionalisasi.
2. Motor atau
dinamisator sebagai penggerak kemitraan melalui pertemuan, kegiatan bersama dan
lain–lain. Ini bisa unsur pemerintah, swasta atau organisasi.
3. Fasilitator
mengfasilitasi, memberi kemudahan sehingga kegiatan berjalan lancar. Ini
biasanya para pengambil kebijakan di daerah.
4. Anggota
aktif berperan sebagai anggota kemitraan aktif.
5. Peserta
kreatif sebagai peserta kegiatan kemitraan yang kreatif.
6. Pemasok
sumber daya memberi masukan teknis.
7. Dukungan
sumber daya memberi dukungan sumber daya sesuai keadaan, masalah dan potensi
yang ada.
Peran
pemerintah adalah memfasilitasi dan menetapkan kebijakan nasional. Sedangkan
tanggung jawab pemerintah (baik di tingkat pusat maupun daerah) adalah
menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat, termasuk penanggulangan
tuberkulosis dan membangun kemitraannya, sedangkan peran utama mitra adalah
mendukung program nasional penanggulangan tuberkulosis. tanggung jawab mitra
adalah melaksanakan kegiatan penanggulangan sesuai dengan kapasitas dan
kompetensi dari mitra yaitu: penyediaan sumber daya, memberikan pelayanan,
pemberdayaan masyarakat dan menyediakan tenaga ahli.
d. Manfaat
dan Hambatan Kemitraan
Kemitraan
kerja dapat memberikan manfaat yang tidak dapat dicapai dengan cara lain.
Adapun manfaat dari kemitraan yang dibentuk antara lain:
1) Meningkatkan
kualitas dalam menyelesaikan masalah dengan solusi secara bersama.
2) Meningkatkan
keterampilan dan kapasitas berorganisasi
3) Membina
hubungan yang baik dengan orang lain
4) Memberikan
pengaruh yang positif buat orang lain dan saling bertukar pikiran dalam
kemitraan kerja.
Hambatan
– hambatan dalam menjalankan kemitraan sehingga menyebabkan kemitraan gagal
mencapai tujuannya yaitu:
1) Koordinasi
penggerak kemitraan yang tidak professional.
2) Perbedaan
visi dan ideologi mendasar antara kelompok.
3) Kedudukan
dan peran antara mitra yang tidak seimbang.
4) Wilayah
kerja yang berbeda antara kelompok kemitraan sehingga menyebabkan akses
kerjasama yang kurang kondusif.
5) Kurangnya
kejelasan peran tiap anggota kemitraan dalam manajemen kemitraan.
6) Kurangnya
evaluasi kinerja dari tingkat keberhasilan atau kegagalan yang dicapai dalam
kemitraan.
7) Kurangnya
penjelasan pada tiap anggota mengenai visi dan tujuan kemitraan yang ingin
dicapai. Dari awal kemitraan dibentuk tiap anggota harus diikutsertakan dalam
menentukan visi dan misi kemitraan yang ingin dicapai.
e. Faktor
Determinan Kemitraan
Banyak
faktor yang mempengaruhi kemitraan yang sinergi. Faktor-faktor yang berhubungan
dengan sumber daya, karakteristik dan hubungan kemitraan, dan lingkungan dimana
kemitraan berfungsi.
3. Evaluasi
Kebijakan
Evaluasi
(penilaian) adalah suatu proses untuk mentukan nilai atau tingkat keberhasilan
dari pelaksanaan suatu program dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan atau
suatu proses yang teratur dan sistimatis yang dapat membandingkan hasil yang
dicapai dengan tolok ukur atau kriteria yang telah ditetapkan, dilanjutkan
dengan pengambilan kesimpulan serta memberikan saran – saran yang dapat
dilakukan pada setiap tahap pelaksanaan program. Penilaian dibedakan atas tiga
macam:
1. Penilaian
pada tahap awal program (formative evaluation) untuk meyakinkan bahwa rencana
yang disusun benar – benar telah sesuai dengan masalah yang ditentukan.
2. Penilaian
pada tahap pelaksanaan program (promotive evaluation) untuk mengukur apakah
program yang sedang dilaksanakan tersebut telah sesuai dengan rencana atau
tidak dan apakah terjadi penyimpangan yang dapat merugikan pencapaian tujuan
dari program tersebut.
3. Penilaian
pada tahap akhir program (summative evaluation) untuk mengukur keluaran
(output) serta mengukur dampak (impact) yang dihasilkan.
Evaluasi bertujuan memperbaiki efisiensi dan
efektifitas pelaksanaan program untuk memperbaiki fungsi manajemen dan
berorientasi ke depan. Terdapat beberapa tahap evaluasi yakni: (1) Evaluasi
terhadap input, dilaksanakan sebelum program dijalankan dengan tujuan bahwa
pemanfaatan sumber daya sudah sesuai dengan standar dan kebutuhan atau tidak;
(2) Evaluasi terhadap proses, dilaksanakan pada saat kegiatan berlangsung untuk
mengetahui efektivitas metode, motivasi dan komunikasi antara staf dan
sebagainya; dan (3) Evaluasi terhadap output (summative evaluation, impact
evaluation), dilaksanakan setelah kegiatan selesai untuk mengetahui kesesuaian
output, effect atau outcome program dengan target yang ditetapkan sebelumnya. Evaluasi
harus dipandang sebagai suatu cara perbaikan pembuatan keputusan guna
tindakan-tindakan di masa yang akan datang.
Evaluasi
kebijakan merupakan hal yang berkenaan dengan informasi mengenai nilai atau
manfaat dari hasil kebijakan yang mana jika mempunyai nilai akan memberikan
sumbangan pada tujuan atau sasaran. Ada tiga pendekatan dalam evaluasi
implementasi kebijakan yaitu evaluasi semu, evaluasi formal dan evaluasi keputusan
teoritis.
Evaluasi
yang dilakukan mempunyai beberapa tujuan yaitu: (1) menentukan tingkat kinerja
suatu kebijakan dengan mengetahui derajat pencapaian tujuan dan sasaran
kebijakan; (2) mengukur tingkat efisiensi suatu kebijakan untuk mengetahui
berapa besarnya biaya dan manfaat dari kebijakan; (3) mengukur tingkat keluaran
(outcome) suatu kebijakan; (4) mengukur dampak suatu kebijakan baik yang
positif maupun yang negatif; (5) mengetahui adanya penyimpangan yang mungkin
terjadi yang dilakukan dengan membandingkan antara tujuan dan sasaran dengan
target yang telah dicapai; dan (6) sebagai bahan masukan (input) untuk
kebijakan yang akan datang.
Untuk
menilai kinerja program pelayanan publik melalui tahapan – tahapan yang cukup
panjang dimulai dari input sampai outcome sebagai berikut:
1) Input
yaitu sumber daya berupa keuangan, tenaga yang dipergunakan untuk menghasilkan produk atau layanan dari
suatu program atau organisasi.
2) Proses
yaitu serangkaian kegiatan yang dilaksanakan program atau organisasi untuk
mencapai tujuan.
3) Output
yaitu keluaran berupa produk atau layanan yang dihasilkan oleh suatu program
atau organisasi
4) Outcome
yaitu dampak, manfaat atau konsekuensi yang dihasilkan dari output suatu
program atau organisasi terdiri dari hasil awal, hasil jangka menengah dan
hasil jangka panjang.
4. Implementasi
Kebijakan
Implementasi
kebijakan adalah kegiatan untuk mendistribusikan keluaran kebijakan yang
dilakukan oleh para implementer kepada kelompok sasaran sebagai upaya untuk
mewujudkan tujuan kebijakan. Kebijakan sering diartikan sebagai sejumlah
keputusan yang dibuat oleh mereka yang bertanggung jawab dalam bidang kebijakan
tertentu. Kebijakan dapat disusun di semua tingkatan, pemerintah pusat atau
daerah, perusahaan multinasional atau daerah, sekolah atau rumah sakit.
Kebijakan
yang telah direkomendasikan untuk dipilih oleh policy makers bukanlah jaminan
bahwa kebijakan tersebut pasti berhasil dalam implementasinya. Ada banyak
variabel yang mempengaruhi keberhasilan implementasi kebijakan baik yang
bersifat individual maupun kelompok atau institusi.
Permasalahan
implementasi kebijakan dibedakan menjadi dua kelompok yaitu pendekatan top-down
dan pendekatan bottom – up. Pendekatan top down dalam implementasi kebijakan
yaitu kebijakan – kebijakan yang di yang disusun ditingkat nasional dan
internasional harus dikomunikasikan hingga tingkat bawah yang kemudian diisi
dengan mempraktekkannya. Tujuan kebijakan harus didefenisikan dengan jelas dan
dipahami secara luas, politik yang sesuai, administratif, teknis dan keuangan
harus tersedia, sebuah rantai komando harus diciptakan dari pusat hingga ke
bawah dan suatu sistim komunikasi dan kontrol harus di ditempatkan untuk
menjaga keseluruhan rangkaian sistim. Sedangkan pendekatan bottom up terhadap
proses implementasi kebijakan adalah para pengimplementasi tidak sekedar
sebagai manajer kebijakan yang diperintahkan dari atas, tetapi berpartisipasi
aktif dalam suatu proses kompleks yang memberikan informasi ke tingkat yang
lebih tinggi dalam sistim, dan bahwa kebijakan seharusnyaa dibuat oleh para
pembuat kebijakan dengan pengetahuan ini.
Keberhasilan
dan kegagalan implementasi kebijakan di pengaruhi beberapa faktor menurut pada
ahli penganut pendekatan top down antara lain, ada enam variabel utama yang
dianggap memberi kontribusi keberhasilan dan kegagalan implementasi yaitu: 1)
tujuan dan sasaran kebijakan yang jelas dan konsisten, 2) dukungan terori yang
kuat dalam merumuskan kebijakan, 3) proses implementasi memiliki dasar hukum
yang jelas sehingga menjamin kepatuhan dan para petugas dilapangan dan kelompok
sasaran, 4) komitmen dan keahlian para pelaksana kebijakan, 5) dukungan para
stakeholders, 6) stabilitas kondisi sosial, ekonomi dan politik.
Implementasi
kebijakan diperlukan berapa syarat :
1. Kondisi
eksternal yang dihadapi lembaga/badan tidak menimbulkan masalah.
2. Tersedia
sumber daya yang memadai termasuk waktu.
3. Perpaduan
antara sumber- sumber yang diperlukan benar – benar ada. Kebijakan publik
adalah kebijakan kompleks dan menyangkut impak yang luas, oleh karena itu
kebijakan akan melibatkan berbagai sumber daya yang diperlukan baik dalam
konteks sumber daya maupun sumber aktor.
4. Kebijakan
yang akan diimplementasikan didasari pada hubungan kausal yang handal.
Prinsipnya kebijakan tersebut dapat menyelesaikan masalah yang hendak
ditanggulangi.
5. Seberapa
banyak hubungan kausalitas yang terjadi. Sebuah kebijakan mempunyai hubungan
kausalitas yang kompleks otomatis menurunkan efektifitas implementasi
kebijakan.
6. Hubungan
saling ketergantungan kecil. Asumsi jika hubungan saling ketergantungan tinggi,
implementasi kebijakan tidak akan dapat berjalan secara efektif. Apalagi jika
hubungannya adalah hubungan ketergantungan.
7. Pemahaman
yang mendalam dan kesepakatan terhadap tujuan
8. Tugas –
tugas telah dirinci dan ditempatkan dalam urutan yang benar. Tugas – tugas dan
prioritas yang jelas adalah kunci
efektifitas implementasi kebijakan.
9. Komunikasi
dan koordinasi yang sempurna. Komunikasi adalah perekat organisasi, sedangkan
koordinasi adalah asal muasal dari kerjasama tim serta terbentuknya sinergi.
10. Pihak –
pihak yang memiliki kewenangan kekuasaan dapat menuntut dan mendapat kepatuhan
yang sempurna. Kekuasaan adalah syarat bagi keefektifan implementasi kebijakan.
Ada
enam variabel yang mempengaruhi kinerja implementasi kebijakan, yakni;
1) Standar
dan sasaran kebijakan. Standar dan sasaran kebijakan harus jelas dan terukur
sehingga dapat direalisasi. Apabila standar dan sasaran kebijakan kabur, maka
akan terjadi multiinterpretasi dan mudah menimbulkan konflik di antara para
agen implementasi.
2) Sumberdaya.
Implementasi kebijakan perlu dukungan sumberdaya baik sumberdaya manusia (human
resources) maupun sumberdaya non manusia (non human resources).
3) Hubungan
antar organisasi. Implementasi sebuah program perlu dukungan dan koordinasi
dengan instansi lain. Untuk itu, diperlukan koordinasi dan kerjasama antar
instansi bagi keberhasilan suatu program.
4) Karekteristik
agen pelaksana. Yang dimaksud karakteristik agen pelaksana adalah mencakup
struktur birokrasi, norma-norma, dan pola-pola hubungan yang terjadi dalam
birokrasi, yang semuanya itu akan mempengaruhi implementasi suatu program.
5) Kondisi
sosial, politik, dan ekonomi. Variabel ini mencakup sumber daya ekonomi
lingkungan yang dapat mendukung keberhasilan implementasi; sejauhmana
kelompok-kelompok kepentingan memberikan dukungan bagi implementasi kebijakan;
karakteristik para partisipan, yakni mendukung atau menolak; bagaimana sifat
opini publik yang ada di lingkungan; dan apakah elite politik mendukung
implementasi kebijakan.
6) Disposisi
implementor. Disposisi implementor ini mencakup tiga hal yang penting, yakni:
a) respon implementor terhadap kebijakan, yang akan mempengaruhi kemauannya
untuk melaksanakan kebijakan; b) kognisi, yakni pemahamannya terhadap
kebijakan; dan c) intensitas disposisi implementor, yakni preferensi nilai yang
dimiliki oleh implementor.
Ada
empat faktor penting yang berpengaruh dalam implementasi kebijakan publik
yaitu:
1. Komunikasi;
keberhasilan implementasi kebijakan mensyaratka implementor mengetahui apa yang
harus dilakukan. Yang menjadi tujuan dan sasaran kebijakan harus ditransmisikan
kepada kelompok sasaran sehingga mengurangi distorsi implementasi.
2. Sumber
daya ketersediaan sumber daya pendukung, khusunya sumber daya manusia dan
sumber daya finansial. Sumber daya adalah faktor penting dalam implementasi
kebijakan yang efektif, tanpa sumber daya kebijakan hanya tinggal diatas
kertas, dokumen saja.
3. Disposisi
adalah watak dan karakteristik yang dimiliki implementor seperti komitmen,
kejujuran dan sifat demokratis. Apabila implementor memiliki disposisi yang
baik, maka dapat menjalankan kebijakan dengan baik. Ketika implementor memiliki
memiliki sikap atau perspektif yang berbeda dengan pembuat kebijakan,maka
proses implementasi kebijakan juga menjadi tidak efektif.
4. Struktur
birokrasi dalam hal ini adanya prosedur operasi yang standar (standrad
operating procodeures atau SOP) bagi implementator dalam bertindak juga
berperan penting dalam suksesnya implementasi suatu kebijakan.
5. Public
Privat Mix (PPM) Pengendalian Tuberkulosis
Public
Privat Mix (PPM) dapat didefenisikan sebagai konteks pendekatan yang spesifik
untuk melibatkan pelayanan kesehatan yang relevan antara pemerintah serta
sektor formal dan non formal dalam kepeduliannya untuk menyediakan layanan
tuberkulosis yang berkualitas (WHO, 2009). Tujuan PPM adalah meningkatkan
penemuan kasus TB dan mengurangi keterlambatan diagnosis, meningkatkan kualitas
pengobatan penderita TB dalam mencegah kasus MDR, meningkatkan akses dan
pemerataan pelayanan TB serta mengurangi beban biaya bagi penderita TB.
Langkah
– langkah utama dalam pelaksanaan PPM pengendalian TB yaitu: melakukan
penilaian dan analisa situasi nasional, penyediaan sumberdaya, mengembangkan
pedoman operasional PPM, implementasi tingkat lokal serta meningkatkan
pelaksanaan PPM. Tujuan dari penilaian dan analisa situasi nasional adalah
untuk mengumpulkan dan menyediakan informasi tetang semua aspek PPM
pengendalian TB serta mengfasilitasi penggunaan informasi dalam membantu
pelaksanaan PPM yang sistimatis. Beberapa faktor yang mempengaruhi implementasi
PPM antara lain: populasi dan karakteristik epidemiologi, karakteristik sektor
swasta, kesiapan NTP (National Tuberculosis Program) untuk PPM serta kebijakan dan lingkungan
peraturan.
Langkah
– langkah penilaian dan analisa situasi yaitu pemetaan terhadap layanan
kesehatan yang akan dilibatkan dalam PPM, penilaian kapasitas NTP untuk PPM dan
penilaian lingkungan peraturan yang berkaitan dengan pelaksanaan PPM
pengendalian TB. Implementasi PPM pengendalian TB mengacu pada pedoman
operasional sebagai petujuk pelaksanaan teknis kegiatan PPM. Pedoman
operasional sangat penting untuk menjelaskan peran dan tanggung jawab bersama
antara NTP dan penyedia layanan swasta. Pedoman operasional PPM mencakup tujuh
elemen yaitu: 1) tujuan dari PPM, 2) bauran tugas penyedia layanan, 3) alat
atau pedoman praktis untuk implementasi, 4) pelatihan, 5) insentif dan jasa, 6)
sertifikasi dan akreditasi, 7) monitoring dan evaluasi.
Model
generik PPM DOTS, sektor public (NTP) di pusat/propinsi/daerah didukung oleh
kebijakan nasional PPM DOTS. Lembaga PPM DOTS daerah (publik, swasta, LSM)
menandatangani MOU dengan NTP provinsi dan pusat. Badan PPM DOTS daerah
mempunyai perjanjian dengan penyedia layanan swasta atau publik dalam
pelaksanaan program TB DOTS. Unsur yang paling penting adalah komitmen
pemerintah dan kemauan untuk mendukung implementasi DOTS di sektor - sektor
swasta. NTP bertanggung jawab atas pembiayaan, dukungan teknis, pelatihan,
perlengkapan dan obat – obatan. Sedangkan prinsip dasar dari PPM pengendalian
TB adalah sumber daya keuangan, koordinasi, pelatihan, supervisi, dan
pengawasan disediakan oleh NTP, pemberian obat – obatan kepada pasien gratis,
tidak ada biaya tes dan konsultasi pasien untuk meningkatkan akses pelayanan TB
bagi masyarakat miskin.
Pendekatan
PPM harus diintegrasikan dalam strategi advokasi, komunikasi dan mobilisasi
sosial (AKMS) yang mempunyai peranan penting yaitu:
1. Meningkatkan
komitmen pemerintah dalam ekspansi pelayanan TB dalam bentuk dukungan kebijakan
publik dan pendanaan untuk implementasi PPM.
2. Mempengaruhi
penyedia layanan kesehatan untuk terlibat dalam pelayanan TB.
3. Menciptakan
lingkungan dimana semua bentuk layanan kesehatan merasa tertarik terhadap
penyediaan layanan TB yang berkualitas baik diagnosis maupun pengobatan.
4. Meningkatkan
permintaan masyarakat atau utilisasi pelayanan TB baik di pelayanan kesehatan
publik maupun swasta yang sesuai standar.
5. Membantu
NTP dalam meningkatkan target program pengendalian TB dalam penemuan kasus,
pengobatan dan menurunkan angka kematian dan prevalensi TB.
AKMS adalah suatu konsep sekaligus kerangka kerja
terpadu untuk mempengaruhi dan mengubah kebijakan publik, prilaku dan
memberdayakan masyarakat dalam pelaksanaan pengendalian TB. Advokasi adalah
strategi utama dalam untuk meyakinkan dan memotivasi manajer NTP, staf pelayanan
publik dan mitra pada penyedia layanan swasta untuk bekerjasama lebih baik
dalam pengendalian TB.
Komunikasi
merupakan upaya untuk menciptakan opini atau lingkungan sosial yang mendorong
masyarakat umum dan petugas kesehatan agar bersedia bersama – sama
menanggulangi penularan TB. Komunikasi dalam konteks PPM adalah
menginformasikan kepada masyarakat bahwa pelayanan TB yang berkualitas juga
tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan swasta. Komunikasi ada dua tingkatan
yaitu komunikasi antara penyedia layanan dan komunikasi antara pasien dan
penyedia layanan. Komunikasi yang intensif dan efektif sangat diperlukan dalam
meningkatkan pelayanan TB. Sedangkan mobilisasi sosial adalah proses memberikan
informasi secara terus menerus dan berkesinambungan mengikuti perkembangan
sasaran, serta proses membantu sasaran agar sasaran memiliki pengetahuan, sikap
dan mempraktikkan prilaku yang diharapkan. Mobilisasi sosial bertujuan membangun
solidaritas agar mampu mengatasi masalah bersama dengan kata lain masyarakat
menjadi berdaya.
PPM
di Indonesia dimulai dengan melibatkan rumah sakit dan BKPM, karena fasilitas
layanan tersebut mempunyai potensi yang besar dalam pengendalian TB. Berbagai
penyedia pelayanan kesehatan lainnya (sektor swasta, LSM, masyarakat,
organisasi keagamaan, tempat kerja, praktisi swasta, lapas) mulai dilibatkan
meskipun masih terbatas.
Tujuan
kemitraan tuberkulosis adalah terlaksananya upaya percepatan penanggulangan
tuberkulosis secara efektif dan efisien dan berkesinambungan. Untuk mencapai
tujuan diatas perlu diwujudkan melalui: 1) meningkatkan koordinasi, 2)
meningkatkan komunikasi, 3) meningkatkan sumber daya, kemampuan dan kekuatan
bersama dalam upaya mencapai target program nasional dalam penanggulangan
tuberkulosis, 4) meningkatkan komitmen,5) membuka peluang untuk saling membantu.
Ekspansi
layanan TB dengan strategi DOTS harus dikembangkan secara selektif dan bertahap
agar memperoleh hasil yang efektif, efisien dan bermutu. Sebaiknya ekspansi
DOTS ke fasilitas pelayanan kesehatan dilakukan bersamaan dengan peningkatan
mutu program penanggulangan tuberkulosis di kabupaten/kota dengan terus berusaha
meningkatkan atau minimal mempertahankan, angka konversi lebih dari 80%, angka
keberhasilan pengobatan lebih dari 85%, angka kesalahan laboratorium di bawah
5%.
Langkah-langkah
kemitraan dalam PPM adalah sebagai
berikut:
1) Melakukan
penilaian dan analisa situasi untuk mendapatkan gambaran kesiapan fasyankes
yang akan dilibatkan dan dinas kesehatan setempat.
2) Mendapatkan
komitmen yang kuat dari pihak manajemen fasyankes (pimpinan rumah sakit) dan
tenaga medis (dokter umum dan spesialis) serta paramedis, dan seluruh petugas
terkait.
3) Penyusunan
nota kesepahaman atau MOU diantara fasyankes, dinas kesehatan
propinsi/kabupaten/kota serta mitra terkait.
4) Menyiapkan
tenaga medis, paramedis, laboratorium, rekam medis, petugas administrasi,
farmasi (apotek) dan PKMRS untuk dilatih DOTS.
5) Membentuk
tim DOTS di fasyankes yang meliputi unit-unit terkait dalam penerapan strategi
DOTS di fasyankes tersebut.
6) Menyediakan
tempat untuk unit DOTS di fasyankes sebagai tempat koordinasi dan pelayanan
terhadap pasien tuberkulosis secara komprehensif.
7) Menyiapkan
atau memiliki akses dengan laboratorium untuk pemeriksaan mikrobiologis dahak
sesuai standar.
8) Menggunakan
format pencatatan sesuai dengan program tuberkulosis nasional untuk memantau
penatalaksanaan pasien.
9) Menyediakan
biaya operasional.
Salah
satu unsur penting dalam ekspansi DOTS ke rumah sakit adalah adanya komitmen
yang kuat dari pimpinan rumah sakit, komite medik dan profesi lainnya yang
terkait dalam penerapan strategi DOTS di rumah sakit termasuk dukungan
administrasi dan operasionalnya. Untuk itu perlu dipenuhi kebutuhan sumber daya
manusia, sarana dan prasarana penunjang antara lain: tim DOTS rumah sakit, unit
DOTS, pendanaan yang disepakati dalam MOU dengan dinas kesehatan, sumber
pendanaan yang diperoleh dari berbagai sumber. Program TB nasional memberikan
kontribusi dalam pelatihan, ketersediaan logistik OAT dan non OAT, serta
ketersediaan sumber pencatatan dan pelaporan.
Permasalahan
ekspansi DOTS di fasyankes lainya seperti rumah sakit, DPS, klinik memiliki
keterbatasan dalam menjaga keteraturan dan keberlangsungan pengobatan pasien
sampai selesai (case holding) jika dibandingkan dengan puskesmas. Kelemahan ini
dapat dilakukan dengan bauran (mix) layanan diantar fasyankes, untuk itu perlu
dikembangkan jejaring baik internal maupun eksternal. Suatu sistem jejaring
dapat dikatakan berfungsi secara baik apabila angka default < 5 % pada
setiap fasyankes.
Jejaring
internal adalah jejaring yang dibuat didalam fasyankes yang meliputi seluruh
unit yang menangani pasien tuberkulosis. Koordinasi kegiatan dapat dilaksanakan
oleh tim DOTS. Tidak semua fasyankes harus memiliki tim DOTS tergantung dari
kompleksitas dan jumlah fasilitas yang dimiliki oleh fasyankes. Tim DOTS
fasyankes mempunyai tugas dalam perencanaan, pelaksanaan, monitoring serta
evaluasi kegiatan DOTS di fasyankes.
Jejaring
eksternal adalah jejaring yang dibangun antara dinas kesehatan, rumah sakit, puskesmas
dan fasyankes lainnya dalam layanan pasien TB dengan strategi DOTS dan dalam
program pendendalian TB. Jejaring PPM dapat berfungsi sebagai:
1) Jalur
rujukan pasien untuk diagnosis, pengobatan mapun pemantauan diantara fasyankes.
2) Jalur
pencatatan dan pelaporan program antara fasyankes dengan dinas kesehatan atau
puskesmas.
3) Supervisi,
monitoring dan evaluasi oleh dinas kesehatan.
4) Pelacakan
pasien TB mangkir
5) Alur
distribusi logistik (OAT dan non OAT)
Dinas Kesehatan dalam jejaring PPM bertugas
berfungsi untuk melakukan koordinasi antar fasyankes, bersama fasyankes
menyusun protap jejaring layanan pasien TB dan memastikan protap jalan,
pembinaan, monitoring dan evaluasi penerapan DOTS dan kegiatan TB lainya di
fasyankes, memastikan sistim surveilans (pencatatan dan pelaporan) berjalan.
Agar
jejaring dapat berjalan baik diperlukan seorang koordinator jejaring DOTS yang
bekerja penuh waktu, peran aktif wasor, mekanisme jejaring antar institusi yang
jelas, tersedianya alat bantu kelancaran proses rujukan (formulir rujukan,
daftar nama dan alamat lengkap pasien yang dirujuk,daftar nama dan nomor telepon petugas penanggung jawab di
fasyankes), dukungan dan kerjasama antara fasyankes dalam kegiatan rujukan pasien
TB, pertemuan koordinasi secara berkala minimal tiga bulan sekali diantara
fasyankes yang dikoordinasi oleh dinas kesehatan dengan melibatkan semua pihak lain yang terkait.
Tugas koordinator jejaring DOTS sebagai berikut:
1) Memastikan
mekanisme jejaring seperti yang tersebut diatas berjalan dengan aik.
2) Memfasilitasi
rujukan antar fasyankes dan antar kabupaten/kota
3) Memastikan
pasien yang dirujuk melanjutkan pengobatan ke fasyankes yang dituju dan
menyelesaikan pengobatannya.
4) Memastikan
setiap pasien mangkir dilacak dan ditindak lanjuti
5) Supervisi
pelaksanaan kegiatan di unit DOTS
6) Validasi
data pasien di fasyankes
7) Monitoring
dan evaluasi kemajuan ekspansi strategi DOTS di fasyankes
Semua
petugas pada unit fasyankes yang menemukan suspek TB, memberikan informasi yang
jelas kepada yang bersangkutan agar dapat menentukan pilihan fasyankes
(diagnosis, pengobatan, pemantauan), dengan menawarkan pilihan yang sesuai
dengan situasi dan kondisi pasien. Yang harus dipertimbangkan adalah tingkat
sosial ekonomi, biaya konsultasi, jarak dan keadaan geografis. Meskipun ada
pilihan rujukan, pasien didiagnosa oleh
rumah sakit dan klinik paru memilih untuk diobati di fasilitas yang
mendiagnosanya bukan di puskesmas.
Rumah
sakit yang menemukan suspek dan mendiagnosa kasus TB dari wilayah yang jauh
tidak cocok untuk melakukan pengobatan dengan strategi DOTS. Untuk mengurangi
beban tugas rumah sakit dan meningkatkan kepatuhan pengobatan, sistem rujukan
yang efektif harus di bangun antara unit pelayanan. Mekanisme rujukan yang
tepat secara lokal serta sumber daya untuk memonitor rujukan dan memastikan
pasien yang didiagnosa TB tidak putus setelah dirujuk untuk pengobatan.
Pentingnya membangun stakeholders yaitu komite DOTS sebagai penghubung untuk
koordinasi DOTS antara NTP dan berbagai penyedia layanan kesehatan. Untuk
memperkuat sistim rujukan, koordinator rujukan
ditunjuk dan diawasi oleh komite DOTS. Jika terjadi permasalahan dalam
rujukan pelacakan kasus dilakukan oleh puskesmas dan komunikasi penting
dilaksanakan dengan koordinator rujukan.
Menurut
WHO tahun 2003, monitoring dan evaluasi implementasi PPM merupakan suatu
strategi yang sangat penting dan bertujuan untuk:
1. Mengetahui
tingkat rujukan kasus, deteksi dan pelaporan kasus oleh praktisi swasta.
2. Mengetahui
tingkat penemuan kasus, apakah mencapai target atau tidak.
3. Mengetahui
kualitas manajemen kasus dan hasil pengobatan oleh praktisi swasta.
4. Memantau
perekrutan dan keterlibatan praktisi swasta dalam PPM.
5. Memantau
kegiatan pelatihan dan supervisi di dalam PPM.
6. Mengidentifikasi
faktor – faktor pendukung dan penghambat kemitraan yang efektif.
Tujuan utama dari pelaksanaan PPM adalah
meningkatkan penemuan kasus dan manajemen kasus sesuai dengan strategi DOTS,
untuk itu monitoring dan evaluasi sangat penting untuk mengetahui kemajuan PPM
sesuai dengan tujuan PPM. Menurut WHO tahun 2006, menyatakan bahwa indikator
kinerja untuk mengevaluasi kualitas diagnosis dan pengobatan sama dengan
indikator program pengendalian TB dengan strategi DOTS sedangkan indikator
kinerja PPM antara lain:
1. Proporsi
non-NTP yang unit kesehatan (klinik/ rumah sakit) berpartisipasi dalam rujukan/
diagnosis/ pengobatan/ pelaporan kasus TB.
2. Proporsi kasus BTA positif baru yang
terdeteksi melalui rujukan oleh non-NTP.
3. Proporsi kasus BTA positif baru yang
terdeteksi melalui diagnosis oleh non-NTP.
4. Proporsi pasien BTA positif baru yang
menerima DOTS dari non-NTP
5. Hasil pengobatan BTA positif yang diobati
oleh non-NTP.
Evaluasi
22 Proyek PPM di negara – negara dengan beban TB tinggi dan membandingkan dengan
tujuan PPM menujukan bahwa pendekatan PPM dapat meningkatkan penemuan kasus dan
hasil pengobatan pasien yang menggunakan pelayanan swasta, meningkatkan akses
pelayanan bagi masyarakat miskin, namun hasil penelitian ini belum cukup
membuktikan PPM dapat mengurangi biaya bagi pasien TB.
Hambatan
utama dalam menjalin kerjasama antara public - private dalam pelayanan TB baik
dari NTP maupun dari sektor swasta antara lain ideologi yang berbeda antara NTP
dengan sektor praktek swasta, informasi yang kurang memadai kepada sektor
swasta tentang strategi pelayanan TB. NTP hanya terpaku pada jajaran dibawahnya
tidak melibatkan sektor swasta, ada prasangka bahwa sektor swasta hanya
berorientasi profit dan tidak ada mekanisme atau regulasi untuk mengatur keterlibatan
sektor swasta dan kurangnya sumberdaya untuk melakukan koordinasi dan
supervisi. Sedangkan dari sisi sektor praktek swasta tidak adanya informasi
yang jelas dari NTP, pelatihan yang kurang memadai, keraguan praktisi swasta
terhadap NTP, tidak memprioritaskan sektor kesehatan karena dianggap kurang
menguntungkan, meragukan kualitas pengobatan dari program dan tidak
teroganisasinya sektor praktek swasta dengan baik.
Keberhasilan
implementasi PPM di India dipengaruhi
oleh beberapa hal yaitu: 1) adanya
regulasi, 2) adanya komitmen dari pemerintah dalam pelaksanan DOTS, 3) adanya
pembiayaan dari pemerintah, 4) dialog atau komunikasi yang intensif antara
stakeholders, 4) adanya suatu sistim rujukan dan informasi yang sederhana, 5)
pendidikan dan pelatihan DOTS bagi praktisi swasta, 6) adanya jaminan
ketersediaan obat gratis oleh pemerintah, 7) adanya staf dan infrastruktur yang
kuat, 9) supervisi yang kontinyu ke
praktisi swasta, 10) adanya LSM atau assosiasi medis sebagai perantara
kolaborasi dan penanggungjawab operasional
Tiga
faktor yang membuat public private partnerships (PPP) sukses adalah: 1)
kepemimpinan yang mampu memotivasi mitra sehingga percaya bahwa kemitraan bisa
berjalan. Kepemimpinan penting untuk membangun komunikasi dan keterbukaan
antara mitra, 2) dialog atau komunikasi yang intensif, bekerjasama dan saling
menghargai antara mitra, 3) keberhasilan awal DOTS pada pelayanan publik
membuat mitra yakin terlibat dalam PPP akan berhasil. Beberapa pelajaran yang
dapat di ambil dari kesuksesan PPP di Nepal antara lain:
1. NTP harus
mempunyai kapasitas atau kemampuan yang cukup untuk menjamin ketersediaan obat,
pelatihan yang tepat, dan melakukan pengawasan.
2. Adanya
komite atau koordinator untuk memastikan koordinasi antara mitra.
3. Komunikasi
yang intensif sangat penting antara semua anggota PPP
4. Kekewatiran
awal dari mitra harus dianggap serius
5. Jangan
melibatkan semua praktisi swasta, fokus pada praktisi swasta yang berpotensi
dan tertarik untuk terlibat dalam PPP.
6. Penting
untuk mendorong sifat positif terhadap PPP.
7. Meyakinkan
praktisi swasta bahwa mereka akan mendapat keutungan dari PPP.
8. PPP harus
fleksibel sehingga dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan.
Penelitian
di Banglades menujukkan beberapa prasyarat penting agar kemitraan antara sektor
publik dan organisasi non pemerintah dalam pengendalian TB dapat berhasil dan
berkelanjutan antaralain: 1) saling menghormati dan adanya kepercayaan, 2)
pengakuan kekuatan bersama dan nilai – nilai kemitraan, 3) kebijakan yang
menguntungkan dan regulasi yang mengatur kerjasama, 4) mekanisme yang efektif
untuk memonitor, 5) transparasi dan akuntabilitas, 6) keterlibatan semua
strakeholders, 7) komitmen mitra untuk berkolaborasi.
Hambatan
dalam kolaborasi antara program TB nasional dan organisasi keagamaan dan LSM
dalam pelayanan TB/ HIV di Tazmania antara lain komunikasi yang kurang antara
mitra, lemahnya sistim rujukan, rendahnya tindak lanjut dari pasien untuk
berobat, dan kurangya pengetahuan dan keterampilan staf.
Pelibatan
praktisi swasta dalam pengendalian TB sangat bermanfaat dengan dua alasan
startegis yaitu untuk meningkatkan manajemen kasus TB di pelayanan swasta dan
meningkatkan askses pelayanan TB yang bermutu bagi masyarakat. Praktisi swasta
lebih mudah secara geografis menjangkau masyarakat, namun kualitas pengobatan
penderita TB tidak sesuai standar pengobatan tuberculosis.
Hambatan
yang mengkhawatikan penanganan tuberkulosis di praktis swasta adalah kualitas
manajemen kasus yang rendah. Memberi pengobatan tidak rasional akan
menggagalkan program penanggulangan TB nasional dan memberikan kontribusi
terjadinya MDR TB. Untuk itu pentingnya proses case holding terutama komitmen,
sistim yang baik dan komunikasi untuk mencapai keberhasilan pengobatan, temuan
ini juga bahwa rumah sakit tidak bisa mencapai kualitas kinerja yang baik tanpa
adanya jejaring yang tepat dengan puskesmas, selain itu kombinasi komitmen
individu profesional kesehatan, dukungan organisasi, kepemimpinan, dan regulasi
sangat penting dalam meningkatkan pelayanan DOTS yang berkualitas. Maka
pentingnya peran dinas kesehatan dalam regulasi pelayanan kesehatan dapat
memperkuat kelangsungan kemitraan, sehingga regulasi dapat berpengaruh langsung
terhadap kinerja kesehatan serta kualitas pelayanan TB yang berobat ke praktisi
swasta. Integrasi pelayanan TB DOTS ke rumah sakit dipengaruhi oleh berbagai faktor
antaralain pentingnya motivasi untuk integrasi, kapasitas sumber daya termasuk
insentif, dan kolaborasi dalam proses integrasi layanan TB serta pentingnya
kebijakan dalam implementasi layanan TB di rumah sakit.
0 comments:
Post a Comment